INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÌN
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
HISTORIA CLÌNICA
ANAMNESIS Quito, de 2009
DATOS DE FILIACIÒN: HC:
• Nombre: Estrella Diaz Hugo Alonzo
• Edad: 57
• Sexo: Masculino
• Lugar de nacimiento: Baños
• Lugar de residencia: Baños
• Estado Civil: Casado
• Instrucción: Superior
• Ocupación: Profesor
• Religión: Católica
• Etnia: Mestiza
• Grupo Sanguíneo: Desconoce
• Lateralidad: Diestra
• Fecha de Ingreso: 27 – julio - 2009
• Fuente: Directa
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
1. Clínico:
• Hipertensión arterial diagnosticado hace 5 meses en tratamiento con aspirina 100 mg QD
2. Quirúrgicos:
• Aneurisma de aorta abdominal operado el 30 de diciembre de 2008. Complicada con necrosis mesentérica
• Ileostomía el 5 de enero de 2009.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padre: aneurisma de aorta
HÁBITOS
• Alimentación: 3 v/d
• Defecación: 1 v/d
• Micción: 7 v/d
• Inmunizaciones recientes: Ninguna
• Tabaco: No
• Alcohol: no
• Drogas: No
• Medicamentos: amlodipino 10 mg QD
• Actividad Física: Semanal
MOTIVO DE CONSULTA: Material protésico infectado
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que el 30 de diciembre de 2008 le realizaron cirugía abdominal para reparación de aneurisma aórtico, y que la cirugía se complicó con necrosis intestinal. Por lo que le realizan ileostomía entero-cutánea. Hoy acude para reconstrucción del tránsito intestinal.
EXAMEN FÍSICO
TA: 110 / 70 mmHg FC: 70 x' FR: 18 x' Tº: 37 °C
- Estado General: Paciente consciente orientado en tiempo espacio y persona afebril,
- Piel y Faneras: elasticidad y turgencia conservado, llenado capilar 2 segundos
- Cabeza: Normocefálica, cabello de implantación normal para sexo y edad
▪ Ojos: .pupilas isocóricas...